Presentazioni cliniche della malattia celiaca
Classico
Caratteristiche Atipico
Diarrea cronica
Anemia da carenza di ferro
Incapacità di prosperare
Difetti dello smalto dentale
Distensione addominale
Bassa statura
Osteoporosi/osteopenia
Coesistenza con altre malattie autoimmuni
La diagnosi basata esclusivamente su criteri clinici può essere fuorviante e può portare a diagnosi e trattamento impropri a causa della varietà di presentazioni cliniche spesso osservate in altre condizioni. I problemi con la diagnosi hanno un grave impatto sul paziente. I ritardi nella diagnosi si estendono comunemente a 1013 anni dalla prima presentazione dei sintomi clinici, lasciando il paziente soggetto a sintomi cronici durante la ricerca di una diagnosi corretta. La mancata diagnosi di questa condizione a breve termine può predisporre un individuo a complicanze a lungo termine come l'atrofia splenica e il linfoma intestinale. D'altra parte, i tentativi di diagnosi di un paziente basati principalmente su criteri clinici possono inutilmente sottoporre gli individui a una dieta priva di glutine per tutta la vita poiché diverse condizioni transitorie possono simulare clinicamente la malattia celiaca.
Morbilità del cancro su dieta normale, ridotta e priva di glutine nella malattia celiaca
Gruppo Dieta
Numero
Neoplasie osservate
Neoplasie attese
Osservato/previsto
Tasso di morbilità in eccesso
Normale
46
7
0.19
36.8
10.7
Glutine Ridotto
56
5
0.12
41.7
5.0
Senza glutine
108
3
0,46
6.5
1.2
(Howelle PD, La celiachia è una condizione precancerosa? Immunologia gastrointestinale e malattia sensibile al glutine, 1994. p.185)
La vera prevalenza della malattia celiaca è difficile da accertare. Tuttavia, con l'avvento dei metodi con anticorpi sierici, sono state descritte incidenze fino a 1 su 300 nella popolazione generale, sia nell'Europa occidentale che negli Stati Uniti. La celiachia è prevalente in tutto il mondo, ma può essere rara in individui di origine cinese e giapponese. .
Prevalenza della malattia celiaca
Paese
Prevalenza basata su clinica
Prevalenza basata sul laboratorio
Finlandia
1:1000
1:330
Italia
1:1000
1:184
Germania
1:2300
1:500
Olanda
1:4500
1:250
Danimarca
1:10.000
1:330
Stati Uniti d'America
1:10.000
1:250
Guandalini S & Gupta P Clin appl Immun Rev 2:293305, 2002
Storicamente, la diagnosi di malattia celiaca si basava principalmente su studi istologici della biopsia digiunale caratterizzata da atrofia dei villi, iperplasia delle cripte e infiltrato linfocitario e plasmacellulare nella lamina propria. L'esame istologico della biopsia dell'intestino tenue rimane il gold standard per la diagnosi della malattia celiaca, ma ha i suoi limiti. Molti pazienti con malattia celiaca sono bambini piccoli e gli studi istologici possono essere visti da molti, specialmente dai genitori di un bambino, come un grande disagio. Potrebbero esserci anche problemi di precisione. Occasionalmente, una biopsia con densità anormalmente elevata di linfociti intraepiteliali con una normale architettura dei villi può essere riportata come normale. È stato anche riportato che alcuni pazienti con malattia celiaca latente o addirittura attiva mostrano istopatologia normale (Gastroenterlogy 104:126372, 1993). La malattia celiaca potrebbe anche essere confusa con altri disturbi se diagnosticata istologicamente. Le infezioni parassitarie (giardia lamblia) e la sindrome da malassorbimento, ad esempio, possono mimare l'istologia della celiachia.
Poiché queste limitazioni sono state riconosciute, i test degli anticorpi sierici hanno ottenuto l'accettazione nello screening per la malattia celiaca e nel follow-up dei pazienti con malattia celiaca per determinare la loro conformità a una dieta priva di glutine. I vari test sierologici impiegati nel workup di pazienti sospettati di avere la malattia celiaca includono test per anticorpi antigliadina (AGA), anticorpi antiendomisio (EMA), anticorpi antireticulina (ARA) e anticorpi anti transglutaminasi tissutale (tTG). Gli anticorpi contro la gliadina e il tTG vengono rilevati mediante ELISA, mentre gli anticorpi contro l'endomisio e la reticolina vengono rilevati mediante immunofluorescenza indiretta. Dei test anticorpali sierici, l'anticorpo EMA e tTG rileva principalmente gli anticorpi dell'isotipo immunoglobulinico IgA, mentre il test AGA rileva sia gli isotipi IgG che IgA.
Di questi test, l'AGA è stato il primo ad essere descritto in letteratura ed è stato valutato in modo più approfondito. Gli AGA delle IgG sono più sensibili ma meno specifici delle IgAAGA. La principale utilità di IgGAGA è nei pazienti con malattia celiaca che sono carenti di IgA. In uno studio condotto di recente nel nostro laboratorio, tutti i 15 pazienti affetti da celiachia IgAdeficient sono risultati positivi per IgGAGA e negativi per IgAAGA e altri autoanticorpi (Celiachia e deficit di IgA: quanto sono efficaci i metodi sierologici di diagnosi? Laboratorio diagnostico clinico Immunologia 9 :12951300, 2002).
EMA e ARA sono indicatori molto specifici della malattia celiaca. Questi saggi sono metodi immunoistochimici e richiedono esperienza nella lettura delle reazioni di immunofluorescenza. Alcuni investigatori suggeriscono che sono meno sensibili. Tuttavia, in tutti gli studi condotti da quando il nostro laboratorio ha descritto per la prima volta l'EMA nel 1983, troviamo che il test EMA è specifico al 100% e sensibile per la celiachia. Altri ricercatori potrebbero ritenere che l'EMA sia meno sensibile a causa della selezione del substrato, della fissazione delle sezioni di tessuto, della specificità del coniugato impiegato o della diluizione dello screening del siero. Internamente, troviamo che i test per EMA a diluizioni di 1:2,5 o 1:5 producono il 5% dei pazienti positivi per EMA ma negativi a 1:10 o 1:20. Potrebbe essere che alcuni dei ricercatori che hanno riportato una bassa sensibilità potrebbe sottoporre a screening i pazienti ad alte diluizioni sieriche.
Dall'identificazione del tTG come antigene endomiisale, sono stati descritti metodi ELISA per rilevare gli anticorpi nel siero di pazienti con malattia celiaca. Il vantaggio del dosaggio dell'anticorpo antitTG è che è un dosaggio automatizzabile che è meno soggettivo dell'EMA ed è più sensibile e specifico dell'AGA. Per questi motivi, molti laboratori hanno scelto di utilizzare il metodo dell'anticorpo tTG come metodo di screening. In questi laboratori, potrebbe essere l'unico test utilizzato per il rilevamento di casi di celiachia. Nella maggior parte degli studi sul metodo con anticorpi tTG, la specificità e la sensibilità sono risultate comprese tra il 9095%. La Tabella 4 a pagina 15 riassume la specificità dei metodi anticorpali AGA, EMA e tTG più comunemente impiegati dai laboratori che eseguono i test per la celiachia.
Specificità diagnostica dei marcatori sierologici per la malattia celiaca
Saggio
Specificità
Sensibilità
Anticorpi antigliadina IgG
78%
88%
Anticorpo antigliadina IgA
86%
52%
Anticorpo antiendomisio
100%
100%
Transglutaminasi antitessuto
98%
9095%
Se la prevalenza della malattia celiaca non diagnosticata è del 4,8 per mille come riportato da Lagerqvist et al (J Intern Med 250:24148, 2001), allora di tutti i metodi sierologici, l'EMA è l'unico metodo che fornisce il 100% di valore predittivo positivo e negativo per la celiachia malattia. Ciò solleva la questione del metodo ottimale di screening per la malattia celiaca. La risposta varierà in base alla probabilità di celiachia nella popolazione studiata e all'esperienza del laboratorio che esegue il test. Alcuni ricercatori possono utilizzare i metodi anticorpali AGA o tTG per lo screening e, se positivi, confermare utilizzando il test EMA. Raccomandiamo questo approccio in quanto aiuta anche a identificare tutti i pazienti con malattia celiaca, siano essi carenti di IgA o meno.
Ai pazienti affetti da celiachia viene prescritta una dieta priva di glutine per tutta la vita. I test sierologici sono utili per monitorare la risposta del paziente e l'aderenza alla dieta priva di glutine. I livelli dei vari anticorpi (AGA, EMA, ARA e tTG) diminuiscono e alla fine scompaiono nella maggior parte dei pazienti che seguono una dieta completamente priva di glutine. Allo stesso modo, questi anticorpi compaiono o aumentano di livello quando il paziente segue una dieta contenente glutine. I metodi sierologici, quindi, giocano un ruolo significativo sia nella diagnosi che nel follow-up dei pazienti con malattia celiaca.
La celiachia è stata associata a molte altre malattie autoimmuni come il diabete di tipo 1, l'autoimmunità tiroidea e altre malattie autoimmuni. Circa il 5% dei pazienti con diabete di tipo 1 soffre di celiachia. Allo stesso modo, circa la stessa percentuale di pazienti con malattia celiaca ha il diabete di tipo 1. È stato proposto che la diagnosi precoce della malattia celiaca possa essere utile in tali casi poiché si ritiene che l'aderenza a una dieta priva di glutine possa ritardare l'insorgenza del diabete. Se vero, ciò sottolinea ulteriormente l'utilità e la necessità di test anticorpali sierici nello screening della popolazione geneticamente suscettibile alla malattia celiaca.
In conclusione, i sintomi clinici della malattia celiaca sono variabili e spesso lievi, con conseguenti ritardi significativi nella diagnosi. L'uso di test sierologici ha migliorato la facilità di rilevamento, monitoraggio e, quindi, la cura continua dei pazienti con malattia celiaca.