La celiachia è caratterizzata da malassorbimento conseguente a danno infiammatorio della mucosa dell'intestino tenue, che, se prolungato, può causare malnutrizione. I sintomi classici della celiachia includono diarrea, perdita di peso e malnutrizione. Tuttavia, solo una piccola percentuale di pazienti celiaci presenta i sintomi classici. Di conseguenza, lo spettro clinico della celiachia è diventato molto più ampio per includere pazienti senza sintomi classici. Non è raro che i sintomi iniziali non siano gastrointestinali o che i sintomi gastrointestinali, se presenti, siano lievi o intermittenti. Alcune delle manifestazioni non gastrointestinali comuni includono bassa statura, carenza di ferro e folati, anemia, perdita ossea, stomatite aftosa, artralgia, difetti dello smalto dentale, ecc. L'inclusione di una gamma più ampia di presentazione clinica ha portato a un numero maggiore di individui con diagnosi di celiachia in età avanzata rispetto al passato. Gli adulti possono presentare carenza di ferro, anemia macrocitica e ipocalcemia.
Gli studi hanno rilevato che la prevalenza della celiachia è molto variabile da popolazione a popolazione (1) ed è stato difficile accertare la reale prevalenza. I criteri disparati utilizzati nella diagnosi della celiachia sono spesso la causa. Se si utilizzano solo i criteri clinici per determinare la prevalenza, l'incidenza della celiachia è molto più bassa rispetto all'incidenza stabilita dai metodi sierologici (2) . Utilizzando metodi sierologici di diagnosi, l'incidenza della celiachia nella popolazione generale è di circa uno su 200.
La diagnosi di celiachia basata su criteri clinici può quindi essere fuorviante e può portare a gravi ritardi nella diagnosi corretta. Frequentemente, i ritardi nella diagnosi si estendono per 1013 anni dalla prima presentazione clinica dei sintomi. La mancata diagnosi precoce della celiachia può predisporre un individuo a complicazioni a lungo termine come l'atrofia splenica e il linfoma intestinale. L'incidenza del linfoma che insorge nel contesto della celiachia è difficile da accertare. Uno studio ha mostrato che l'incidenza del linfoma che coinvolge il tratto gastrointestinale nei pazienti con malattia celiaca varia dal 3,6% al 40% (3) . In un altro studio recente, la celiachia è risultata associata a un rischio significativamente elevato di linfoma intestinale, in particolare per il non Hodgkin (4).
L'esame istologico della biopsia dell'intestino tenue è considerato il gold standard per la diagnosi della celiachia, ma ha i suoi limiti. Alcuni studi hanno dimostrato che alcuni pazienti affetti da celiachia latente o addirittura attiva possono presentare un'istopatologia normale(5).
I criteri rivisti della Società Europea di Gastroenterologia e Nutrizione Pediatrica (ESPGAN) per la diagnosi della celiachia includono solo una singola biopsia con chiara remissione dei sintomi clinici con una dieta priva di glutine (6). La sierologia positiva al momento della diagnosi con un calo dei livelli di anticorpi in una dieta priva di glutine contribuisce alla diagnosi. I vari test sierologici impiegati nell'analisi dei pazienti sospettati di celiachia includono i test degli anticorpi antigliadina (AGA), degli anticorpi antiendomisio (EMA), degli anticorpi antireticolina (ARA) e dei test degli anticorpi della transglutaminasi tissutale (tTG). Gli anticorpi contro gliadina e tTG vengono rilevati con il metodo ELISA, mentre gli anticorpi endomisio e reticolina vengono rilevati mediante immunofluorescenza indiretta. Gli EMA sono indicatori molto specifici di celiachia.
tTG è stato identificato come antigene endomisio. Questa scoperta ha consentito lo sviluppo di metodi ELISA automatizzabili per rilevare gli anticorpi nei sieri di pazienti celiaci. Molti laboratori hanno scelto di utilizzare il metodo degli anticorpi tTG nello screening della celiachia. In questi laboratori, potrebbe essere l'unico test utilizzato per il rilevamento dei casi di celiachia. Vari studi sull'efficacia del metodo degli anticorpi tTG per lo screening hanno riscontrato che la specificità e la sensibilità di questo metodo variano dal 90% al 95% (8). Sono stati descritti saggi che utilizzano tTG umano per migliorare la sensibilità di rilevamento degli anticorpi tTG. Sorprendentemente,
Una limitazione dei metodi sierologici esistenti è che, ad eccezione della IgG-gliadina, rilevano solo l'isotipo IgA degli anticorpi; quindi, i pazienti celiaci carenti di IgA possono produrre una sierologia falsa negativa (9). Ciò può compromettere l'utilità dei metodi anticorpali sierici nel rilevare tutti i casi di celiachia (10).
Nel sangue ci sono proteine chiamate immunoglobuline che generalmente forniscono protezione immunologica. Esistono cinque tipi di immunoglobuline, note come IgG, IgA, IgM, IgE e IgD. Le IgG e le IgM forniscono protezione nel sistema circolatorio mentre le IgA vengono trasportate sulla superficie delle superfici mucose come nel tratto gastrointestinale e nella mucosa orale, salvaguardando queste superfici mucose dall'infezione. Alcuni individui che non riescono a produrre l'immunoglobulina IgA sono indicati per avere un deficit selettivo di IgA. La causa di questo deficit selettivo di IgA non è nota. Quello che è noto è che i pazienti con deficit selettivo di IgA hanno un difetto nel differenziare i linfociti B (uno dei tipi di globuli bianchi) in cellule che producono immunoglobuline chiamate plasmacellule. La concentrazione di IgA nel plasma di individui normali è di circa 300 mg/dl. Negli individui con deficit selettivo di IgA i livelli di IgA sono inferiori a 0,05 mg/dl. La carenza di IgA è una delle immunodeficienze più comuni, riscontrata in uno su 500700 donatori di sangue sani (11). Nella maggior parte delle situazioni, questi individui carenti di IgA sono sani. Coloro che sviluppano sintomi soffrono di infezioni sinopolmonari, allergie e malattie autoimmuni, in particolare la celiachia (12). L'incidenza del deficit di IgA nei pazienti celiaci è compresa tra il 23% e rappresenta un aumento di 1015 volte rispetto alla popolazione generale. L'eredità familiare del deficit di IgA si verifica nel 20% dei casi. Mentre il difetto selettivo dei linfociti B limita il numero di plasmacellule che secernono IgA, gli individui con deficit di IgA hanno una normale funzione delle IgG e di altre plasmacellule che secernono immunoglobuline. I pazienti celiaci con deficit di IgA producono normalmente immunoglobuline IgG e gli anticorpi contro EMA, tTG e gliadina sono dell'isotipo IgG piuttosto che IgA. Per prevenire risultati falsi negativi nei casi di celiachia carenti di IgA, è necessario includere metodi sierologici in grado di rilevare gli anticorpi dell'isotipo IgG.
Nei pazienti con noto deficit selettivo di IgA, i livelli di anticorpi IgG per EMA, tTG e gliadina possono essere misurati e sono molto efficaci nell'identificazione dei pazienti celiaci. Tuttavia, generalmente non si sa se l'individuo è carente di IgA. Fino a quando non vengono eseguiti test specifici per i livelli di IgA, lo stato di IgA di un individuo potrebbe non essere mai noto. Poiché la carenza di IgA è più prevalente nella popolazione celiaca rispetto alla popolazione generale, è stato proposto che tutti i pazienti considerati per la celiachia siano testati per i livelli di IgA per identificare i casi di carenza di IgA. Controllando tutti i campioni di routine inviati a un laboratorio per il test della celiachia, Lock e Unsworth hanno scoperto che il test per i livelli di IgA nell'identificazione dei pazienti celiaci con deficit di IgA è eccessivo e più probabile che identifichi i casi di malattia non celiaca (13). Hanno concluso che il test dei livelli di IgA non è conveniente. Il test per gli anticorpi IgG contro EMA, tTG o AGA, tuttavia, è conveniente. Il rilevamento di questi anticorpi, singolarmente o in combinazione, aiuta a identificare tutti i casi di celiachia carente di IgA con diete normali. Usando questo metodo, abbiamo riportato il primo caso di celiachia con deficit di IgA nel 1989. Da allora, altri hanno riferito di ampie popolazioni di casi di celiachia con deficit di IgA e casi di malattia non celiaca e hanno riscontrato che i metodi sierologici sono efficaci (vedi tabella a pag. 17) . Anche i livelli di questi anticorpi sono interessanti, poiché il livello di anticorpi tende a correlare con la gravità della malattia. Quando un paziente segue una dieta priva di glutine, i livelli di questi anticorpi diminuiscono e alla fine scompaiono, suggerendo che il paziente è in remissione. Successivamente, i test per i livelli di anticorpi potrebbero essere controllati annualmente o ogni due anni per garantire la conformità dietetica dell'individuo. L'assunzione di glutine negli individui in remissione comporterà la ricomparsa o l'aumento di questi anticorpi nel siero (vedi figura sotto).