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Manifestazioni neurologiche della sensibilità al glutine

celiachia-neurologicaPer comprendere meglio la correlazione esistente tra malattia celiaca e le più comuni manifestazioni neurologiche, è opportuno tracciarne il percorso storico dall‘intestino al cervello.
La malattia celiaca (MC) è stata descritta per la prima volta nel 100 d.C. dal medico greco Areteo di Cappadocia, il quale, nel capitolo "Sulla diatesi celiaca" del suo libro sulle malattie croniche, chiamò la malattia "koiliaki", termine greco che indica "addominale" (successivamente trascritto "coeliac" in latino).
La malattia celiaca rimase pressoché sconosciuta sino al 1887 quando, durante la conferenza "Sull‘affezione celiaca" tenutasi presso l‘ospedale pediatrico londinese di Great Ormond Street, il medico Samuel Gee fornì un'approfondita descrizione della patologia nei bambini basandosi sulle proprie osservazioni cliniche.
Poiché le manifestazioni cliniche erano apparentemente con?  nate al tratto gastrointestinale (diarrea, perdita di peso, dolore addominale, malassorbimento),fu logico identi? care nell'intestino l'organo principale interessato dalla malattia

L'INIZIO DI UNA DIETA SENZA GLUTINE
Solo nel 1953 il pediatra olandese Willem Dicke riuscì a identi?  care nel frumento la causa principale, dimostrando inoltre come l‘eliminazione dalla dieta di prodotti contenenti frumento consentisse di eliminare completamente i sintomi gastrointestinali e favorisse il recupero del normale stato di salute nei bambini affetti dalla malattia. L‘introduzione della biopsia dell‘intestino tenue nel 1954 confermò l‘intestino come organo bersaglio, individuando la presenza delle tre caratteristiche tipiche dell‘atro? a dei villi, dell‘iperplasia delle cripte e dell‘aumento dei linfociti intraepiteliali, e il conseguente miglioramento dei sintomi in seguito all‘adozione di una dieta senza glutine.
Nel 1966, Marks e colleghi dimostrarono la presenza di un‘enteropatia in pazienti affetti da dermatite erpetiforme (DE), un‘eruzione cutanea vescicolare pruriginosa. L‘enteropatia risultava identica a quella riscontrata nella MC.
Successivamente, riuscirono a dimostrare che l‘enteropatia e l‘eruzione cutanea dipendevano entrambe dal glutine, ma che l‘affezione cutanea poteva presentarsi anche senza l‘enteropatia, fornendo così prova del fatto che l‘intestino non fosse l‘unico organo interessato dalla malattia. Lo stesso anno vide la pubblicazione di un documento fondamentale in cui venivano analizzati 16 pazienti affetti da disturbi neurologici associati alla MC, in dieci dei quali era stata riscontrata una neuropatia periferica grave.
Tutti i pazienti presentavano problemi di coordinazione (atassia). I dati neuropato logici acquisiti dalle autopsie rivelarono signi?  cative modi?  che in?  ammatorie a carico del sistema nervoso centrale e di quello periferico.
"Enteropatia da sensibilità al glutine" è oggi la de?  nizione comunemente accettata per descrivere la malattia celiaca. Nondimeno, nel corso degli ultimi 20 anni, grazie alla lungimiranza di alcuni studiosi all‘avanguardia, la de?  nizione di sensibilità al glutine associata unicamente all‘organo dell‘intestino è stata abbandonata. Oggi, per sensibilità al glutine si intende "uno stato di risposta immuno logica abnorme al glutine ingerito in individui geneticamente suscettibili", definizione che implica che l‘enteropatia non è un presupposto per la diagnosi della sensibilità al glutine. Ciò suggerisce che individui non affetti da malattia celiaca di per sé (cioè da enteropatia) potrebbero tuttavia avere una malattia progressiva il cui decorso può essere modi?  cato o migliorato con l‘eliminazione del glutine dalla dieta. Comprendere che la sensibilità al glutine è una malattia sistemica con diverse manifestazioni ha permesso di scoprire che la disfunzione neurologica può essere la sola manifestazione nello spettro della sensibilità al glutine.

LE MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE COMUNI
Le più comuni manifestazioni neurolo giche sono atassia (atassia da glutine) e neuropatia periferica (neuropatia da glutine). Le altre manifestazioni includono la cefalea con anomalie nella materia bi anca evidenziate tramite risonanza magnetica, le miopatie (affezioni a carico del sistema muscolare) e le mielopatie (patologie a carico del midollo osseo). Dai dati acquisiti dalle cliniche gestite dai due autori a Shef?  eld (Regno Unito) e specializzate nelle aree neurologia, sensibilità al glutine e malattia celiaca, è emerso che per ogni sette pazienti che si rivolgono al gastroenterologo ai quali è diagnostica la MC, due si rivolgono al neurologo con manifestazioni neurologiche. La maggior parte di tali pazienti non presenta sintomi a carico dell‘intestino.
L‘età media all‘insorgenza dei sintomi neurologici è 54 anni. Gli studi di prevalenza indicano che l‘atassia da glutine rappresenta ?  no al 40% dei casi di atassie sporadiche idiopatiche, mentre la neuropatia da glutine ?  no al 34% delle neuropatie idiopatiche. I pazienti affetti da atassia da glutine lamentano perdita di equilibrio, movimenti irregolari e
tendenza alle cadute. La risonanza magnetica evidenzia un‘atro?  a del centro dell‘equilibrio (cervelletto). I pazienti affetti da neuropatia periferica lamentano perdita della sensibilità e/o parestesia a mani e piedi. Fino al 23% dei pazienti con MC conclamata sottoposti a dieta continuano a mostrare segni di neuropatia.
Questo dato sottolinea l‘importanza dei controlli periodici effettuati per garantire il rispetto rigoroso della dieta.Cefalee episodiche, spesso gravi, si riscontrano frequentemente nei pazienti sensibili al glutine, i quali spesso pre-sentano anche risonanze magnetiche del cervello anomale. L‘associazione alla sensibilità al glutine è dimostrata dal fatto che le cefalee tendono a scomparire dopo l‘introduzione di una dieta senza glutine.
La diagnosi di manifestazioni neuro logiche associate alla sensibilità al glutine si basa sui marcatori sierologici. Una biopsia dell‘intestino tenue è consigliata per tutti quei pazienti che presentano una sierologia positiva. Tuttavia, solo un terzo dei pazienti con manifesta zioni neurologiche presenterà i segni di un‘enteropatia. In assenza di una causa alternativa della disfunzione neurologica, sarebbe opportuno adottare rigorosamente una dieta senza glutine accompagnata da regolari controlli dietologici e clinici. In genere, gli anticorpi diventano negativi nell‘arco di sei mesi per stabilizzarsi entro un anno dall‘adozione rigorosa del nuovo regime alimentare.

QUAL È LA CAUSA DELLE MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE?
Le manifestazioni neurologiche sono immunomediate e non associate a carenze vitaminiche. I dati patologici ricavati dalle biopsie eseguite su nervi e muscolie dalle autopsie del tessuto celebrale rivelano la presenza di un‘in?  ammazione a carico delle arterie, in particolare nel cervelletto (centro dell‘equilibrio) e/o nei nervi periferici.
I pazienti affetti da atassia da glutine senza enteropatia rivelano depositi di IgA contro la transglutaminasi tissutale di tipo 2 (l‘autoantigene nella MC) all‘interno della mucosa dell‘intestino tenue. Questa scoperta si è rivelata un marcatore affidabile dell‘intero spettro della sensibilità al glutine ed è stata descritta in pazienti affetti da DE e MC prima dello sviluppo dell‘enteropatia. Gli stessi depositi sono stati altresì identi?  cati sulle pareti arteriose all‘interno del cervello di pazienti affetti da atassia da glutine.
Di rilievo è la scoperta di una nuova transglutaminasi, la TG6, primariamente espressa nel cervello ma che condivide similitudini di tipo genetico e strutturale con la TG2, l‘autoantigene nella MC, e con la TG3, l‘autoantigene nella DE. Gli anticorpi contro la TG6 possono diventare un marcatore utile per lo spettro neurologico della malattia.

TRATTAMENTO
Le manifestazioni neurologiche della sensibilità al glutine migliorano adottando in maniera rigorosa una dieta priva di glutine. Perché un miglioramento sintomatico si manifesti, occorre circa un anno. Tale miglioramento è stato di mostrato in studi controllati su pazienti affetti da atassia o neuropatia da glutine e si è rivelato indipendente dalla presenza di un‘enteropatia.
Se il deterioramento neurologico non si arresta nonostante l‘adozione di una rigorosa dieta priva di glutine (di norma associato alla presenza di anticorpi positivi persistenti), per garantire l‘eliminazione degli anticorpi è consigliabile seguire una dieta che escluda anche il frumento del tutto. Il ruolo del nutrizionista in questi casi è di primaria importanza, soprattutto per individuare le potenziali fonti di glutine che il paziente potrebbe inavvertitamente ingerire. Se la progressione continua nonostante l‘adozione di una rigorosa dieta senza glutine o senza frumento e l‘eliminazione degli anticorpi, potrebbe essere ipotizzato un trattamento immunosoppressivo. Casi di questo genere sono tuttavia rari e la maggior parte dei pazienti di norma risponde a una dieta rigorosamente senza glutine.
Diversamente dalla mucosa intestinale, il tessuto neurale non possiede capacità rigenerative ed è pertanto fondamentale effettuare una prediagnosi per evitare qualsiasi danno neurologico permanente. Peraltro, nei casi in cui la durata dell‘atassia si riveli prolungata e la risonanza magnetica indichi un‘atro?  a del centro dell‘equilibrio, eventuali recuperi non potranno probabilmente essere completi e l‘obiettivo sarà quello di evitare ulteriori deterioramenti.

Marios Hadjivassiliou
Consulente neurologo presso il Royal Hallamshire Hospital di Shef?  eld (Regno Unito) e lettore onorario di neurologia clinica all‘Università di Shef?  eld. Si occupa delle manifestazioni neurologiche associate alla sensibilità al glutine dal 1994.

David S Sanders
Consulente gastroenterologo e lettore onorario di gastroenterologia presso il Royal Hallamshire Hospital e l‘Università di Sheffield. Insieme dal 1994 hanno pubblicato oltre 150 manoscritti, si dedicano attivamente alla ricerca in questo campo e hanno acquisito oltre 1,5 milioni di sterline di finanziamenti destinati alla ricerca. Il Royal Hallamshire è oggi un centro internazionale per lo studio dei disturbi associati al glutine.

Liberamente tratto da Coeliac Forum (nr.03 2009) - Dr.Shaer